Investigación de accidentes laborales

Investigación de accidentes laborales

Aportado por: Victor Belmar Muñoz
Ingeniero en Minas, Experto Profesional en Prevención de Riesgos, Experto en Seguridad Minera

En general en todas las empresas de una u otra manera se realizan actividades básicas para evitar los accidentes del trabajo.

Por lo menos se tienen nociones de cómo mover materiales, el cuidado en el uso de las distintas superficies de trabajo, se sabe de la importancia del orden y aseo de los lugares de trabajo, se cuida de no provocar incendios, precaución con la electricidad, algunas charlas o consejos de la supervisión, incluso algunos hacen un procedimiento de trabajo o entregan catálogos, etc.

Existen otras empresas, en que esta materia es parte integrante del trabajo diario, en ellas se realizan charlas diarias de cinco minutos, para cada trabajo crítico se efectúa un procedimiento de trabajo, se desarrollan investigaciones de accidentes e incidentes, se llevan estadísticas, se realizan reuniones semanales o mensuales, etc.

Sin embargo, la experiencia nos enseña que, aunque los tratamos de evitar, de todos modos se producen los accidentes en el trabajo. Lo normal es que las medidas de prevención de riesgos tengan efectos positivos a largo plazo. Así, aún con el mejor plan de prevención o control de riesgos operacionales, tendremos que ver algunos accidentes laborales que afectan a los trabajadores a los equipos o al medio ambiente.

En esos momentos veremos como el supervisor a cargo del trabajador o del área de trabajo se presenta en el lugar y empieza a hacer preguntas.

¿Qué hacer entonces?

¿Qué actitud se debe adoptar?

¿Porqué investigar?

¿A qué conclusión debe llegar el investigador?

Contestar estas preguntas equivale a contestar la otra pregunta ¿Para qué sirve la investigación de accidentes? y ¿Quién es el responsable de Investigar? Y si no sabe como investigar y llegar a la causa verdadera ¿Quién lo asesora?

¿Porqué investigar los accidentes?

Cada vez que en un lugar ocurre un accidente, debemos tener presente que hay un problema que dio origen a este hecho.

Ese problema existe porque:

1. Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas.

2. No se corrigen las deficiencias.

3. No se inspeccionan ni evalúan las condiciones de trabajo y se subestima el riesgo.

4. Alguien sin la autorización o sin experiencia decidió seguir adelante, a pesar de la deficiencia.

5. Alguien con autoridad decidió que el costo para corregir la deficiencia, excedía del beneficio derivado de la corrección.

6. Alguien con autoridad no escuchó al trabajador cuando informó la deficiencia.

Todo incidente, accidente o defecto de proceso, debe ser informado para ser investigado y el trabajador debe cooperar para transformar el hecho negativo, en una acción de seguridad u oportunidad de mejorar.

Del mismo modo, el supervisor tiene la obligación de escuchar el aporte del trabajador, analizar lo informado y tomar una decisión para mejorar el proceso.

Definiciones

Para desarrollar el tema abordado, vamos a definir algunos términos asociados al mismo.

Investigación de accidentes

Es una técnica preventiva orientada a detectar y controlar las causas que originaron el accidente, con el fin de evitar la repetición de uno igual o similar al ya ocurrido.

Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de acción para solucionar el problema que dio origen a la deficiencia.

Propósito de la investigación

El propósito fundamental de la investigación de accidentes es:

Descubrir las causas que provocaron el accidente para eliminarlas. Cuando se investiga un accidente se debe llegar a establecer con la mayor precisión posible, cuáles fueron los actos y condiciones sub estándares que permitieron que el accidente ocurriera.

Accidente

Acontecimiento no deseado que da por resultado pérdidas por lesiones a las personas, daño a los equipos, los materiales y/o el medio ambiente. Generalmente involucra un contacto con una fuente de energía, cuya potencia supera la capacidad límite de resistencia del cuerpo humano o de las estructuras.

Es todo hecho inesperado que interrumpe un proceso normal y que puede llegar a producir lesiones o daños. No es necesario que haya lesiones en un accidente, basta que exista solo una interrupción. Además esta interrupción es inesperada.

Acto subestándar

Cualquier desviación en el desempeño de las personas, en relación con los estándares establecidos, para mantener la continuidad de marcha de las operaciones y un nivel de pérdidas mínimas, se lo considera un acto anormal que impone riesgo y amaga en forma directa la seguridad del sistema o proceso respectivo. Un acto subestándar  se detecta con observaciones.

Condición subestándar

Cualquier cambio o variación introducidas a las características físicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en función de los estándares establecidos o aceptados, constituyen condiciones de riesgo que pueden ser causa directa de accidentes operacionales. Una condición subestándar se detecta con inspecciones.

Una vez aclarado este punto fundamental, podemos aclarar las dudas que se nos presentan si el supervisor nos pregunta algo como testigos de un accidente, siendo parte del accidente o participando como investigador del mismo.

Actitud de los trabajadores

Es importante, que el trabajador sepa que él debe participar en la labor de prevención de accidentes, ya que de él depende en gran medida en control de los riesgos operacionales. Todos los materiales o máquinas pueden ser inseguros si la persona que los mueve, no lo hace en la forma correcta, segura, o no sabe cómo hacerlo.

Si el trabajador, es el que sufre el dolor de la lesión, si es el trabajador el que sufre las consecuencias del accidente, entonces él es quien debe aplicar las normas de seguridad, que le ha instruido su supervisor o el asesor de prevención de riesgos.

Como sabemos que la investigación trata de llegar hasta las causas del accidente para eliminarlas, la única actitud que podemos adoptar es la de colaborar con la investigación, dando el máximo posible de detalles al respecto. Con eso estaremos colaborando efectivamente a la prevención de los accidentes, pues si eliminamos las causas encontradas, podemos evitar la repetición del accidente.

Si un accidente, aunque sea leve se repite, el resultado no necesariamente será igual que la primera vez. Lo que antes fue leve, después puede ser grave, e incluso, fatal.

Nadie puede asegurar las consecuencias de un accidente, lo único que se puede hacer es evitar que se repita. De ahí la importancia de una buena investigación del accidente.

Denuncias de los accidentes

En general los trabajadores no informan o denuncian accidentes, fundamentalmente porque:

1. Tienen temor a las medidas disciplinarias.

2. Preocupación sobre el informe.

3. Preocupación sobre su reputación.

4. Temor al tratamiento médico.

5. Antipatía hacia el personal médico.

6. Deseo de evitar la interrupción del trabajo.

7. Deseo de mantener limpia su hoja de vida.

8. Poca comprensión de la importancia de informarlos.

9. Falta de motivación para involucrarse.

Normalmente en las empresas está establecido por medio del reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, la obligatoción de informar los accidentes por leves que éstos sean.

Esta exigencia obedece a las disposiciones de la legislación laboral preventiva y a la necesidad de investigar y analizar los hechos, para adoptar las medidas preventivas pertinentes.

Responsable de la investigación

El responsable de hacer la investigación es el supervisor de la línea. Pero, ¿Por qué él y no el encargado de seguridad, por ejemplo?

Las razones para que la investigación la haga el supervisor son:

a. Él, es quien mejor conoce el trabajo y a los trabajadores.

b. Es el responsable de la seguridad de su gente.

c. Es quien debe aplicar la acción correctiva y, por lo tanto, debe estar convencido de ella.

Por estas razones, el supervisor debe hacer la investigación, además con esto, muestra su compromiso con el trabajador, con la empresa y con el mismo.

La labor del Asesor de Seguridad o Prevencionista de Riesgos, será ayudar al supervisor en la investigación y facilitar los medios para llega a buen término.

Una vez encontradas las causas que motivaron el accidente, será obligación del supervisor, usar todos los medios que están a su alcance para eliminar dichas causas.

Procedimiento para hacer una investigación

Debemos recordar que se trata de una investigación como cualquier otra, por lo tanto, tendremos que responder las mismas preguntas que toda investigación trata de contestar. Pero, ¿Cuál es la mejor forma de hacer la investigación?

Debemos responder las siguientes preguntas:

1. ¿Quién es el accidentado?

2. ¿Dónde ocurrió el accidente?

3. ¿Cuándo ocurrió el accidente?

4. ¿Cómo ocurrió el accidente?

5. ¿Porqué ocurrió el accidente?

6. ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

1. ¿Quién es el accidentado?

Normalmente se piensa que esta pregunta es fácil de responder. Sin embargo, la pregunta exige tener un cuadro completo de la situación. No sólo se trata de saber el nombre y edad del accidentado, sino los años que lleva en la empresa y la experiencia que tiene en el trabajo, en el cual se accidentó.

Muchas veces ocurre que personas de mucha experiencia se accidentan en el trabajo que nunca antes habían tenido ocasión de hacer en la empresa.

2. ¿Dónde ocurrió el accidente?

Responder esta pregunta significa tener un cuadro detallado del sitio exacto en que ocurrió el accidente. Muchos supervisores se conforman con descripciones generales, tales como: Garaje de la empresa o patio de la bodega.

Cuando lo que se pide son descripciones que ayuden a clarificar el accidente.

En los casos mencionados, a lo mejor las descripciones deberían ser: foso de lubricación, lado izquierdo del almacenamiento de tambores vacíos, vereda derecha de acceso al taller, puerta sur del taller.

3. ¿Cuándo ocurrió el accidente?

Responder la pregunta significa saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo que la persona realizaba en el momento en que se accidentó. Lo ideal es llegar hasta el detalle de la etapa del trabajo que la persona realizaba. Ello permitirá clarificar los actos y las condiciones subestándares que contribuyeron a que el accidente se produjera.

4. ¿Cómo ocurrió el accidente?

Al responder esta pregunta estamos ubicando el tiempo del accidente. Debemos tener en cuenta en qué forma la persona hizo contacto con su ambiente, si algo de ese ambiente fue hacia la persona o si la persona se movió hacia el objeto; si la lesión se produjo por la fuerza del contacto o si no hubo ninguna fuerza en él.

Desde luego, para poder dar una buena respuesta necesitaremos saber también como es la lesión y qué relación existe entre ella y el objeto que la produjo.

5. ¿Por qué ocurrió el accidente?

La última pregunta se dirige a las causas del accidente. Debemos visualizar los actos y las condiciones subestándares que contribuyeron a que el accidente tuviera lugar, los factores personales y del trabajo. Es normal que se presenten los dos tipos de causas en los accidentes.

Ambos deben quedar totalmente clarificados con el fin de dirigir con eficiencia la futura acción correctiva.

Es necesario dejar claro que los actos y las condiciones subestándares tienen a su vez causas que debemos llegar a eliminarlas, si queremos hacer un efectivo control de los riesgos que producen accidentes.

Detrás de los actos subestándares están los factores personales y detrás de las condiciones subestándares están sus causas de origen o factores del trabajo y a ambos debemos dirigir nuestros esfuerzos preventivos.

No hacerlo, significa dejar abierta las causas para la repetición de los actos y de las condiciones subestándares .

6. ¿Cuáles fueron las causas?

No se puede dar por finalizada una investigación si no se ha llegado al fondo de la misma, estas son determinar claramente cuáles fueron las causas del accidente. Los accidentes no se producen por casualidad ni son hechos fortuitos por azar.

Al hablar de causas se quiere decir que siempre hay algo o alguien que produce el accidente. Pueden ser:

a. Acción subestándar, producida por el trabajador, por ejemplo energizar una máquina en reparación.

b. Condición subestándar, producida por el entorno de trabajo, por ejemplo maquinaria en mal estado.

Principio de causalidad de los accidentesLos accidentes ocurren porque hay causas que lo provocan. Estas causas se pueden determinar, eliminar o controlar.

7. ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Los testigos son también la fuente de información del accidente. Para contestar las preguntas planteadas, el supervisor debe recurrir a todas las fuentes de información que estén a su alcance.

Dichas fuentes son:

a. La entrevista a los testigos y al lesionado.

b. El estudio del sitio del accidente

c. El estudio de los equipos y herramientas involucrados.

d. Reconstitución del accidente

Generalmente con los tres primeros medios, se logra en la mayoría de las veces aclarar los detalles del accidente. Sólo en caso de que persistan dudas, el supervisor debe recurrir a la cuarta fuente, teniendo especial cuidado en no repetir el acto o condición subestándar que dio origen al accidente.

Nunca se deben entrevistar a los testigos juntos, es contraproducente comenten el accidente entre ellos antes de la entrevista, por los posibles cambios en la declaración.

Entrevista a los testigos y al lesionado

De todos los posibles medios de información, el que presenta mayores problemas, es la entrevista a los testigos y al lesionado a raíz del accidente. Los problemas que se presentan son de relaciones humanas, pues en el desarrollo de una entrevista, el supervisor debe convencer al trabajador, de lo valiosa que es su ayuda para la investigación del accidente.

Esquema recomendado de una entrevista

1. Recordar a los trabajadores el propósito de la investigación

Recordar que no se busca culpables ni castigar a nadie, que el único objetivo y esfuerzo es llegar a las causas del accidente para eliminarlas.

2. Pedir un relato lo más objetivo posible de los hechos

Cuando la persona esté haciendo el relato, no interrumpirla por ningún motivo. Tampoco tomar notas escritas, pues ello provoca el nerviosismo de la persona. Tomar nota mentalmente y guardar cualquier duda para cuando la persona haya terminado su relato.

3. Hacer preguntas que complementen el relato

Una vez terminada la exposición de los trabajadores, verificar cualquier duda que se haya presentado. Preguntar con tacto, tratando de escuchar la versión de la persona y no de poner la versión propia en la boca de la otra persona. Recordar, además, que todos somos poco objetivos y que recordamos haber visto sólo lo que nos conviene.

Se trata de llegar al máximo de objetividad posible.

4. Verificar si el investigador comprendió lo que sucedió

Luego de aclaradas las dudas, la persona que entrevista cuenta la versión que ha escuchado y pide la corrección necesaria si ha habido algún malentendido.

Esto ayuda a recordar sin tomar notas.

5. Discutir con el entrevistado posibles medios para evitar la repetición del accidente

Esto último se hace con dos objetivos:

a. Reforzar el objetivo inicial de la investigación, que va dirigida a eliminar las causas.

b. Lograr una mayor participación y motivación del trabajador a través de su discusión.

Estudio del sitio del accidente

Al hacerlo, el supervisor debe ubicar la posición que la persona tenía antes del accidente y en la que quedó luego del mismo.

Debe ver cuáles fueron los movimientos que cada uno realizó antes, durante y después del accidente. Debe buscar las condiciones que hicieron posible el accidente.

Para todo ello necesita que el lugar no sea arreglado después del accidente. Todo cambio debe esperar, siempre que sea posible, la realización de la investigación.

Estudio de equipos y/o materiales involucrados

Los equipos y/o materiales pueden ser parte del sitio del suceso. Al igual que en el estudio del sitio del accidente, se trata de ver si alguna condición del equipo contribuyó al accidente. Puede suceder que haya defectos de diseño o de mantención, como también puede suceder que haya habido defectos en su operación.

Casi siempre bastarán estas tres fuentes para obtener una imagen clara de la forma en que ocurrió el accidente y de las causas que lo provocaron.

Cuando investigar

La investigación del accidente debe hacerse a la brevedad del caso. Ello no siempre es posible, pero en ese caso el supervisor debe tratar de hacerla a la brevedad.

En ningún caso dejarla para más adelante, fundamentalmente por dos razones:

1. Mientras más pronto se haga la investigación, menos cosas serán movidas del sitio del accidente.

2. Mientras más frescos estén los recuerdos, más objetivas serán las versiones que los testigos entregarán. 

Mientras más tiempo pase, mayor será la influencia de los sentimientos sobre los recuerdos.

Qué tipo de accidentes se deben investigar

Se deben investigar todos los accidentes, incluso aquellos que no han tenido como consecuencia una lesión o un daño.

Sin embargo, es necesario ser prácticos y empezar investigando los accidentes que han producido lesiones más graves o daños mayores.

• Por las lesiones más graves, debemos entender todo accidente que haya producido una perdida de tiempo igual o superior a un día de trabajo. En otras palabras el trabajador se ausentó de su  trabajo por un día laboral.

• Por daños mayores, debemos entender todo accidente que paralizó un equipo deteniendo la producción.

A medida que avance la acción de prevención de riesgos o control del riesgo operacional en la empresa, debemos avanzar un paso más en la investigación de los accidentes que deterioran los procesos productivos, provocando pérdidas para la empresa.

Cuando los programas de prevención o de control de riesgos están en marcha, debemos investigar también los accidentes que han producido lesiones leves o accidentes sin tiempo perdido, estos últimos llamados a veces incidentes.

La investigación de estos accidentes es necesaria por cuanto muchas veces pueden llevar a accidentes más graves, si se repiten. Los accidentes que podríamos llamar “menores” son avisos de accidentes “mayores”.

Registros

Toda investigación debe quedar registrada en un formulario especialmente dispuesto para ello. Además se deben llevar registros estadísticos separados, llevando una completa clasificación de los accidentes por:

Parte 1

a. Nombre de los accidentados o identificación de los equipos dañados.

b. Edad, experiencia, cargo del o los accidentados.

c. Supervisor del o los accidentados.

d. Área de trabajo en que ocurrió el suceso.

e. Tiempo que lleva en servicio el equipo y distribuidor del mismo.

f. Fecha y hora del suceso.

Parte 2

a. Fuente del accidente.

b. Tipo de accidente.

c. Agente del accidente.

d. Agente de la lesión.

e. Tipo de lesión (diagnóstico).

f. Causas del accidente (condiciones y acciones subestándares).

Parte 3

a. Especifique las causas precisas del hecho.

b. Determine que medidas deben tomarse para evitar la repetición del accidente.

c. Análisis del accidente medidas correctivas tomadas inmediatas y medidas que se tomará en el futuro.

Parte 4

Investigación realizada por:

Copias enviadas a:

Principios de humanidad

Puede suceder que un supervisor, al comprender la importancia que tiene la investigación de los accidentes, ponga todo su empeño en hacerlo lo mejor posible.

También suele existir el tipo de supervisor que prioriza la producción por sobre el accidentado.

Sin embargo, hay principios que todos deben recordar y que le dan sentido último, tanto a la seguridad como a la investigación de los accidentes, son los principios humanitarios que recuerdan que el fin último de la prevención es la persona, el trabajador ya que ante todo está el ser humano.

Principios que no deben olvidarse:

1. Primero está la atención al lesionado, si a consecuencia del accidente hubo alguno.

2. El respeto a las personas debe primar siempre, tanto en las acciones a tomar, como en la forma de tomarlas.

Ninguna investigación es lo suficientemente importante, para pasar por alto alguno de estos dos principios.