Atención:
Este documento explica la investigación de un accidente real.
Las imágenes que se presentan son reales o recreativas.
Algunas pueden ser demasiada fuertes para algunas personas.
Datos reales de las personas han sido reemplazado.
La causa de colocar estás fotos en el ambiente industrial es para ver las verdaderas consecuencias que puede acarrear el no trabajar con seguridad.
ACCIDENTE INCAPACITANTE EMPRESA CONTRATISTA ITCM ÁREA DE PLANTA CONCENTRADORA
25 de Marzo 2011
DATOS DE LOS ACCIDENTADOS
ACCIDENTADO 01
OCUPACIÓN : Operador Mecánico Poza “A”
EMPRESA : ITCM
EDAD : 24 años.
TIEMPO SE SERVICIO : 2 años
TIEMPO DE EXPERIENCIA : 7 meses.
FECHA DEL ACCIDENTE : 22 de Marzo del 2011
LUGAR DEL ACCIDENTE : Sub Estación del Tanque “A”
HORA : 4:50 p.m.
TIPO DE ACCIDENTE : Energía Eléctrica
ACCIDENTADO 02
OCUPACIÓN : Soldador
EMPRESA : ITCM
EDAD : 23 años.
TIEMPO SE SERVICIO : 2 meses
TIEMPO DE EXPERIENCIA : 1 año 6 meses.
FECHA DEL ACCIDENTE : 22 de Marzo del 2011
LUGAR DEL ACCIDENTE : Sub Estación del Tanque “A”
HORA : 4:50 p.m.
TIPO DE ACCIDENTE : Energía Eléctrica
NARRACIÓN DE LO OCURRIDO
En circunstancias que el trabajador Sr. #1 se encontraba dentro de la sub estación del tanque “A” para mover la malla de protección que se encontraba a un costado de la sub estación y volverlo a su lugar de donde lo sacaron, en esos instantes ingresa el Sr. #2 a ayudar a su compañero, al levantar con fuerza la malla de protección hace arco eléctrico con la línea eléctrica de 22.9 KVA recibiendo una descarga eléctrica siendo tirados al piso.
ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
Causas Inmediatas:
Acto sub estándar:
Hacer inoperable los instrumentos de seguridad.- Los trabajadores #1 y #2, ingresan a la sub estación de 22.9 KVA o 22900 voltios y retiraron la malla de protección para colocar las coberturas TR4. El día Lunes.
Adoptar una posición insegura de trabajo.- El día Martes los trabajadores ingresan a la sub estación eléctrica con un voltaje de 22.9 KVA, a mover la malla de protección que lo habían retirado el día lunes y colocarlo a su lugar.
No seguir procedimientos.- Para el ingreso a la sub estación se encuentra 02 letreros que indican “PROHIBIDO EL INGRESO PERSONAL NO AUTORIZADO”, la sub estación se encontraba con candado y el día lunes el Sr. #1 pide al ENCARGADO que se encontraba en ese momento abrir la puerta para que realicen los trabajos de colocado de cobertura, sacando una sarta de llaves probando y abriendo una de ellas. El día Lunes.
Condición sub estándar:
Superficie de trabajo riesgoso.- Sub estación Energizada con 22.9 KVA o 22900 voltios.
Factor Personal:
Motivación inadecuada
Ejemplo inapropiado de la supervisión: El día lunes el Sr. #1 inspecciona el área de trabajo del tanque “A” donde ve la necesidad de sacar la malla de protección de la sub estación para colocar la cobertura, esto es comunicado al supervisor donde le indica que lo realice de la mejor manera que el crea conveniente.
Ejecución poco frecuente. Dentro de sus funciones del bombero no esta de ingresar a la sub estación.
Factor de trabajo:
Supervisión y liderazgo deficiente
Delegación insuficiente.- El día Lunes el supervisor delega de manera inadecuada la responsabilidad de realizar el trabajo al personal #1 indicándole que lo realice de la mejor manera de acuerdo a su criterio.
Identificación y evaluación deficiente a las exposiciones a pérdidas.- El Supervisor da la orden al Sr. #1 de volver a colocar la malla de protección de la sub estación que había sido retirada para instalar la cobertura TR4. El supervisor no evaluó de forma adecuada el riesgo.
Identificación y evaluación deficiente a las exposiciones a pérdidas.- El Ing. de planta colocó un candado y la llave lo dejo en la sarta de llaves de la caseta de bombas del tanque “A”, sin evaluar el riegos que cualquier personal podría abrir la sub estación e ingresar.
Ingeniería Inadecuada.
Criterio de diseño deficientes.- La construcción de la ampliación del tanque “A” está pegada al cerco perimétrico de la sub estación, sin mantener la distancia de seguridad de 1m por cada 10 000 voltios, alrededor del cerco de protección.
Programación inadecuada del trabajo.- No existe un procedimiento que indique para el diseño de proyectos participen las áreas involucradas.
CONCLUSIONES:
El accidente ocurre debido a que los trabajadores ingresaron a la sub estación eléctrica de 22.9KVA y no se encontraba autorizados.
Supervisión deficiente, la supervisión de ITCM indica al Sr. #1 que ingrese a la sub estación a mover la malla de protección y lo devuelva a su sitio.
Para realizar el trabajo de cobertura de la ampliación del tanque “A” no se coordinó con la supervisión de Planta y Seguridad de Cía.
Disposición inadecuada de la llave de la Sub estación, la cual facilito el ingreso del personal a la Sub estación.
Personal no estaba capacitado ni autorizado para realizar trabajos en el interior de la Sub estación.
Diseño inadecuado de la ampliación de la sub estación, sin mantener la distancia de seguridad adecuado entre a ampliación y la sub estación.
RECOMENDACIONES:
- Análisis del accidente con todo el personal de planta. Responsable. Superintendencia de Planta Plazo 7 días.
- Para culminar los trabajos de la cobertura del tanque “A” se debe trabajar con energía Cero y elaborar PETAR. Responsable Superintendencia de Planta Plazo Inmediato.
- Capacitar al personal de ITCM en la identificación de peligros y evaluación de riesgos. Responsable Seguridad Plazo 10 días.
- Capacitar al personal de ITCM en riesgos eléctricos. Responsable Superintendencia de Planta Plazo 10 días
- Contratar los servicios de un supervisor de seguridad para la EC ITCM ya que cuenta con 29 trabajadores. Responsable Superintendencia de Planta Plazo inmediato.
- Las llaves de las Sub estaciones eléctricas de la unidad estará bajo la responsabilidad del área de mantenimiento eléctrico. Responsable Superintendencia de Mantenimiento Plazo Inmediato.
- Elaborar procedimiento para el diseño de los proyectos en la unidad donde se incluya la participación de las áreas involucradas. Responsable Proyectos Plazo 07 días.
- Contratar un Ingeniero Residente con experiencia para la EC ITCM. Responsable ITCM Plazo Inmediato.
- Medida disciplinaria con los responsables establecido por el comité central.
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A pesar que es un muy buen material, es una pena lo sucedido, pero que sirva para reflexionar lo que puede ocasionar cuando no tenemos conocimiento de los riesgos en el trabajo que vamos a realizar...
ResponderEliminarHubo negligencia por parte de los responsables de velar por que esto no suceda, tanto del trabajador #1, #2. del supervisor y del ing. de planta, esto debido al no existir una normativa de seguridad instituida para tales fines, de igual manera la construcción de la estación era deficiente. falto planficación desde el principio , que pena, falta de visión.
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