Investigación de Accidentes: Lesión en mano por intrusión causada por inyección hidráulica a alta presión

Atención:
Este documento explica un accidente real.
Las imágenes que se presentan son reales o recreativas.
Algunas pueden ser demasiada fuertes para algunas personas.
Datos reales de las personas han sido reemplazado.
La causa de colocar estás fotos en el ambiente industrial es para ver las verdaderas consecuencias que puede acarrear el no trabajar con seguridad.

Al final del documento se muestra la mano (fotografía) como quedó después del accidente... la imagen puede ser demasiado fuerte para algunos..

INCIDENTE DE INYECCIÓN HIDRÁULICA

Lesión en mano por intrusión causada por inyección hidráulica a alta presión

ANTECEDENTES:

• El fluido usado fue un aceite mineral desconocido hoy en día.
• La presión ejercida por el fluido fue aproximadamente de 9150 libras.
• El equipo que se estaba usando fue una tijera para corte de metal usado en accidentes de tránsito para liberar ocupantes.
• El lugar del accidente fue un campo de entrenamiento para bomberos.
• El análisis de riesgo fue hecho en el lugar del accidente y el EPP seleccionado fue insuficiente.

EVENTO:

• La sesión de entrenamiento se realizaba bajo condiciones controladas dentro de los permisos de la brigada de adiestramiento.
• El lesionado ayudaba en la práctica para cortar un vehículo usando tijeras operadas a alta presión.
• La práctica normalmente contemplaba que las mangueras del equipo de corte fueran cargadas por los instructores.
• La manguera cedió a la presión ejercida rompiéndose por una conexión golpeando la presión del fluido en el EPP (guanteletes de cuero) del instructor.

¿QUÉ PASÓ DESPUÉS?

• El instructor fue llevado a emergencias y el diagnostico inicial fue "cuidar la limpieza de las heridas y salvar los restos desprendidos".
• Por suerte un especialista médico observaba las prácticas e intervino en forma oportuna al lesionado.
• El aceite mineral había comenzado a dañar poco a poco los tejidos grasos blandos y empezó a contaminar el brazo.
• Fue necesario aplicarle 5 operaciones para eliminar la contaminación de aceite para no perder el brazo.
• La herida no podía ser cerrada debido al daño del tejido fino ocasionada por el aceite hasta semanas después del accidente.

RESULTADOS

• El instructor quedo disminuido de su brazo para poder realizar grandes esfuerzos y una severa discapacidad de su mano.
• El fluido hidráulico usado fue cambiado a "Aero Shell Fluid 4".
• La brigada contraincendios ha compartido su experiencia con otras brigadas asociadas.
• El instructor tiene demanda contra la brigada de entrenamiento y contra el fabricante del equipo desde hace dos años.
• Aun no se tiene los resultados finales del litigio.

LECCIONES APRENDIDAS PARA EL CPGC

• Se deberán de revisar y/o asegurar las condiciones actuales de conectores y mangueras de los equipos similares existentes (Compresores de alta presión, Hy Tork, Sistemas hidráulicos de grúas fijas y móviles, Prensas Hidráulicas, etc)
• Se deberán de revisar los requisitos de seguridad que contemplan los procedimientos que involucran estos equipos sin dejar de lado su desarrollo paso a paso.
• Se deberá de tener especial cuidado en no cambiar los componentes y fluidos garantizados por cada fabricante para garantizar la integridad de los equipos y reducir la posibilidad de fallas similares al incidentes mostrado.
• Se deberá de difundir este incidente a toda la línea de mando de cada unidad de negocio y talleres.

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