Investigación de Accidentes: Accidente Radiológico Central Hidroeléctrica YANANGO – Junín, Perú

Atención:
Este documento explica la investigación de un accidente real.
Las imágenes que se presentan son reales o recreativas.
Algunas pueden ser demasiada fuertes para algunas personas.
La causa de colocar estás fotos en el ambiente industrial es para ver las verdaderas consecuencias que puede acarrear el no trabajar con seguridad.

 Investigación de Accidentes

Accidente Radiológico Central Hidroeléctrica  YANANGO 

Junín, Perú (1999)

ANTECEDENTES:

La compañía tenía una experiencia de 19 años en Gammagrafía Industrial.
En 1882: un caso de robo de una fuente de gammagrafía
Fuente radiactiva involucrada: entró al país sin previa notificación a la Autoridad reguladora (IPEN)

LUGAR DE ACCIDENTE:

Emplazamiento en construcción de una central hidroeléctrica en Yanango
Distancia de Lima: 300 km., al este
Distrito: San Román, Dpto de Junín
Fecha : 20 Febrero de 1999

QUE OCURRIÓ?
“Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (esta operación demora 2-3 minutos)”

EQUIPO RADIACTIVO:

Marca: Spec T-2
Actividad Máxima: 3.7 TBq
Radionúclido: Ir192
Actividad en la fecha del accidente: 1.37 TBq

Observación: No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador plano.


DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

• 4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafía 192Ir (isotopo de Iridio) abandonada dentro de una tubería
• La guarda en su bolsillo trasero de su pantalón
• El soldador continúa trabajando con la fuente en el pantalón (6 horas)
• Estuvo acompañado por un ayudante a una distancia promedio de 1.5 m
• A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un ómnibus para su domicilio (sentía dolor en su pierna derecha)
• Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompañado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m)
• El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto
• Se autoaplica compresas calientes en la pierna  adolorida
• La esposa estuvo sentada sobre el pantalón con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su bebé (18 meses de edad)
• Otros dos niños (7 y 10 años) dormían cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas.
• A las 11:00 pm: retira su pantalón con la fuente fuera del cuarto.
• 10:30 pm: Un operador en la planta, realiza una labor de gammagrafía. Como el detector de radiaciones no registra indicaciones, se asume que el equipo de medición estaba defectuoso.
• 10:30 pm: el operador (en la planta) se retira a cenar
• 12:00 pm: entra dentro de la tubería, revisa el equipo de gammagrafía y telemando, detecta que los tornillos del equipo y la fuente no se encontraba.
• Se inicia la búsqueda de la fuente radiactiva: Localizan al soldador en su casa.
• 21 de febrero, 01:00 a.m. el soldador sale de su residencia con la fuente radiactiva en la mano, El operador le golpea la mano y lanza la fuente a la  calle.
• Coloca una piedra encima de la fuente y mantiene el área vigilada
• Se procede a la recuperación de la fuente. Es colocada en un contenedor (se emplea una plancha de hierro de espesor 2”).

RESPUESTA EN EL ACCIDENTE:

• Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de Lucha contra el Cáncer, de Lima.
• Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”,Francia)

CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE

MEDIDAS A TOMAR:


Por La Organización:
No implementa los procedimientos de trabajo a la compañía
ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compañía
La inspección de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron adecuadas.
Falta de entrenamiento y cualificación de los operadores de radiografía Industrial.
Simulacros para mejora la capacidad de respuesta

Por Las Autoridades Nacionales
La evaluación de las solicitudes de autorizaciones e inspecciones deben ser
realizadas por un equipo con experiencia y entrenado.
Fiscalización y registro de Ingreso de material Radiactivo.

Por la Comunidad Médica
Incertidumbres con la estimación de la dosis: ya que estuvieron basadas en los efectos biológicos observados.
El tejido necroso amputado fue botado (podría haber ofrecido información adicional para la estimación a personas expuestas a altas dosis).